Key images

Lumbar TF

Pasted image 20240719095219

Cervical TF

Pasted image 20240719101105 Pasted image 20240719095710

원칙

정확한 시술을 정확한 적응증에 시행한다. 시술은 실패해도 Aseptic control 은 실패하면 안된다. USG: 바늘의 끝이 어디있는지 확인하고 주사한다.

Needle gauge

G	color	inch	mm
16	White	1x1/2"	1.60 mm
18	Pink	1x1/2"	1.20 mm
19	Cream	1x1/2"	1.10 mm
20	Yellow	1”, 1x1/4”, 1x1/2”	0.90 mm
21	Green	1”, 1x1/4”, 1x1/2”	0.80 mm
22	Black	1”, 1x1/4”, 1x1/2"	0.70 mm
23	Blue	1", 1x1/4”, 1x1/2″	0.60 mm
24	Medium Purple	1", 1x1/4”, 1x1/2"	0.55 mm
25	Orange	1”, 1x1/4”, 1x1/2″	0.55 mm

USG 🟪

Ultrasound : 세부 부위별 technique

needle visualization

Reverberation
- needle 끝까지 액체가 차있어야 더 잘 발생함
Hz, gauge and insertion angles
- 🟪needle 을 잘 보이도록 만드는 것에 대한 현재 초음파 장비에서의 세팅과 바늘 각도 고찰하자
media motion, far side effusion
post injection diagnosis
- bursogram, arthrogram
D동 초음파 세팅
- 커브드프로브 사용 시는 25G보다 큰 바늘 사용
- 고해상도 초음파에서 바늘 잘보이는 세팅 찾기

Regimen

어깨

IA : 20cc -> lido 1% 20cc + triam 1@ -> 22G spinal needle
- 체구 작은 여성은 12~15cc
Bursa : 10cc -> lido 1% 10cc + triam 1@ -> 25G needle
Calcium barbotage
- 반드시 루어락 15개 이상 확보되어있을 때 시작
1. lido 3cc - 1개 (피부마취용, 25G needle)
2. Lido 7cc - 3개 (18G spinal needle)
3. N/S 7cc - 5개 + a (약 넣기전까지 계속)
4. N/S 4cc + triam 1@ 1개
5. 끝나면 거즈로 압박드레싱
- 석회나온시린지는 시험관대 등에 세워서 전공의가 사진찍어 pacs에 전송

무릎

Aspiration
- 20cc 시린지 빈것
- aspiration 양 / 색깔 check / 필요시 검체나가기
시노비안 : 23G 이상

고관절

IA 10cc -> lido 1% 4cc + N/S 5cc + triam 1@ -> 22G spinal needle

손목, 손

High frequency linear

IA : lido 1% 3cc + triam 1@
- long : radoio-scaphoid longitudinal 30degree
- short : between 4th-5th compartment
TF : lido 1% 3cc + triam 1@ -> 25G needle
CTS : N/S 2cc + dexa 1@ -> 25G needle
- lidocaine 마비감 호소
tendon : Ropiva 1-2cc + triam 1@ -> 26G needle(짧은것 말고)

발목, 발

High frequency linear

IA : lido 1% 3cc + triam 1@
TTS : N/S 2cc + dexa 1@ -> 25G needle

척추

Facet / MBB : N/S 5cc + triam 1@ -> 25G needle (양측이면 2개준비)
Root block : Ropiva 1cc + N/S 3cc + triam 1@(cervical은 dexa)
SGB protocol

과거 HD machine regimen (SNUH)

무릎 : HD (60cc루어락시린지 로피바 10貳+N/s 3way로 1@주입
- 속도 - 20cc/m, needle은 시노비안 전용
- calibration 없이
어깨
- 속도 7cc/m
- calibration후 N/S 주입 하다가 phase 3전에 3way로 triam 1@ 주입

Others

HydroDissection

Anesthetic procedure 정리: Overview of peripheral nerve blocks - UpToDate 일반적인 hydro-dissection 은 perineural volume injection 2019 신근초에서 박기영 교수님) block을 위해서는 1% lido 2cc만 넣으면 block 된다. 농도가 중요하다. 0.5% - sensory block, 2% - motor block

Dextrose hyperosmolar injection

prolotherapy

Protable USG - Clarius setting

Setting

light
- 초록색 - 기기사용
- 파란색 - 절전모드
- 빨간색 - 배터리방전
- 보라색 - 업데이트
업데이트
- ❗2개 이상기기 사용시에 버전 일치시키기 - 기계 업데이트는 하지말고, 앱 먼저 업데이트
- 배터리 충전상태에서 업데이트, 보라색 불 뜬다.
Cooling
- 열에 민감함, 내부적으로 쿨링기능은 있다. 잠깐 쉬었다가 사용하도록.
- 앱 온도 정보 - 주황색은 3~40도 / 빨간색 40도 - 빨간색을 오래 유지시키지 않도록
사용시간 - 40분(여름)~1시간(겨울)(연속사용기준) / 1시간반에 full charge
조작 시 주의사항
- IPX 방수가능
- 크리스탈 관리 - 하중을 뒤쪽에 주는 안전사항이 있긴 함.
- 보증기간 3년

UI

물리버튼
- 아래버튼
  - Freeze (freeze 길게 누르면 off )
  - 비접촉시 freeze되면서 절전모드
- 윗버튼
  - 캡쳐
GUI
- 고급이미징 제어 - (focusing, brightness, 크로마맵, 사다리꼴은 가로뷰에서만 사용: 이미지프로세스로 하는거)
- 동영상 버튼
  - 그냥 누르면 anterograde
  - Freeze먼저 누르면 retrograde
- 자동정지 - 이미지가 clip board에 들어가 있는 시간..(스크롤이 빨리 사라짐)
- 멀티스크린에서 돌아갈 때는 다 풀림
- ROI박스는 내부 아무대나 눌러도
- Gain은 주황색이면 전체, 하얀상태에서 3단계
- 작업리스트 불러오기나 clarius cloud 는 wifi 를 써야하므로 프로브연결이 끊기는 것 주의

Fluoroscopy guide injection

TFESI

References

Helm et al., radiopaedia.org, 정선근 교수님 case 관찰, 정선근 교수님 2018.03.02. 강의

Indications

discogenic radicular pain
painful central canal stenosis, typically lumbar
failed back syndrome
non-specific low back pain
정선근 교수님 Ix
- severe pain : nRS 7 이상, sleep distrurbance
- MK ex.로 통증 유발
- Piriformis sd 진단과 그에 따른 intervention은 불필요

Complications

경막외주사후_안면홍조_가려움_정리
generally associated with spinal interventional procedures
- transient, increased pain resolving without further intervention
- spinal cord infarction, which can occur with particulate and non-particulate steroids; other mechanisms such as vasospasm or dissection proposed
- numbness or weakness due to local anesthetic including Horner syndrome
- 참고자료
  - Helm Ii S, Harmon PC, Noe C, Calodney AK, Abd-Elsayed A, Knezevic NN, Racz GB. Transforaminal Epidural Steroid Injections: A Systematic Review and Meta-Analysis of Efficacy and Safety. (2021) Pain physician. 24 (S1): S209-S232
anticoagulant, antiplatelet

Procedure

Minimally Required Technique
Regimen
Skin Anesthesia
- 1% lidocaine 2.5cc
Medication
- lumbar : ropivacaine 0.5cc, normal saline 3cc, triamcinolone 1cc (dexa 2ample for complicated case)
  - ropiva - 너무 long acting인것 같아서 부피바 쓰기도 함(고려대, 강북삼성)
- cervical : normal saline 2cc, dexa 2 ample
- rescue : lidocaine - 피부 마취 용으로 쓰고 남은 것
- 박재현 교수님 추천 약제
  - 리포타손주 (lipothason) : https://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11A1950A0157
  - 에취라제주사1500IU(Hrase inj) : https://www.health.kr/searchDrug/result_drug.asp?drug_cd=A11AMMMMM0389
    - HD할때나 epidural 할때 사용
  - 비급여이긴 하나 3달에 한번 정도 쓰는 건 두가지 약제다 문제된 적 없음
Contrast
- 옴니파크 5cc (in 10ml syringe)
- CT 및 조영제 사용 검사와의 시간 차 - 조사
C-arm
- TFESI setting
  - S1 Rot 15, prn Tilt Ceph 5~10
  - L5 Rot 25, Tilt Ceph 5~10
  - L4 Rot 25, Tilt 0
  - L3 Rot 25, Tilt Caud 5~10
  - C Rot 45, AP Caud 15 (5~10 강북삼성)
    - Lamina 음영이 너무 얇은 것 같으면, rotation 더 준다.
      - 수정 없이 할 경우 바늘이 너무 앞에서 시작해서 위험
- Image acquire
  - Lumbar
    1. Oblique view : 시작위치 on skin
    2. Oblique view : 최종위치 at subpedicular
    3. Lateral view : 최종깊이 (조영제 조금)
    4. AP view : 조영제 pattern 확인
    5. AP view : 최종 washout 확인
  - Cervical
    1. Oblique view : 시작위치 on skin
    2. Oblique view : 최종위치 at ant. to SAP
    3. AP view : 최종깊이 at midline of LM
    4. AP view : 조영제 pattern 확인
    5. AP view : 최종 washout 확인
- other intervention
  - ILESI
    - L5-S1 Tilt Caud 5
    - L4-5 Tilt Caud 10
    - upper Tilt Caud >10
    - C Tilt Ceph 5~10
  - SI joint
    - Rot ipsilat 5~~10에서 시작 contralateral로 10~~20도 기울이며 최적 장소 찾기, tilt ceph 10~15
Target leveling
- MRI(우선), 증상, 이전 주사 효과
  - MRI와 결정된 target level이 다른 경우, 이유를 확인 - 외래기록 및 증상
  - 시술 당일에도 증상 물어보고 현저한 변화 시 레벨도 변경
- Cervical은 foramen encrouch가 중요
- Lumbar 는 Ischial tuberosity, sacrum으로 referral pain 호발하나, 허벅지, 무릎으로도 referral pain이 간다.
- SLR은 디스크가 크고 최근에 생긴 경우만 양성이라서 큰 의미가 없다.
- Facet joint의 arthritis와 동반되어 MR axial view상 T2에서 고신호 강도 보이는 lesion 있을 경우 synovial cyst 고려해야 함. 이 때 facet joint와의 연속성 잘 봐야.
- Ligamentum flavum hypertrophy와도 감별해야.
DRAP
- 환자 들어올때 증상 확인, 드랩시작 하면서 한번 더 확인 후 증상 쪽으로 치우친 동심원 그리기
- C-spine에서 테이핑은 한쪽귀를 가리도록, 쇄골과 삼각근이 드러나도록 drap
- L-spine에서 소공포보다 넓게, 베타딘을 꼭 짜서 때나오게 열심히 닦기
- Caudal block에서 양발을 int rotation하고, 좀더 높게 눕힘. 엉덩이 전부 드러나게 하고 crease에 거즈하나 넣고, 베타딘솜을 계속 끼워넣음
시술 중
- Insertion
  - PSIS가 가장 중요한 landmark
  - S1은 dorsal foramen(더작고 med,prox) 기준으로 foramen center의 just below에서 마취
  - L5, S1 ESI 시에 개인에 따라 sacral ala가 approach 경로를 가릴 수 있음 - 피할 수 있는 시작점 고려
  - facet joint 가 변형이 심하면 neural foramen을 가릴 수 있다. 더 lateral에서 시작
  - 이전 성공적 시술 기록의 시작 위치 확인
- needle advance
  - Major vs minor revision
  - Pedicle 끝에 닿을 것 같이 전진
  - 1cm정도 남으면 L5에서 정상 성인인 경우 거의 다 들어간것
  - 뻐근한 통증으로 호소하면 페리오스티움 찌른것
  - root 근처로 예상되면 1mm씩 전진 및 살짝 shaking - 구조물을 피할 수 있게
- Target position
  - Cervical : articular pillar midline
  - Lumbar : Safety triangle, Successful triangle
  - Intravascular, Intradiscal, intradural injection pattern 확인
    - 위치 좋아보여도 contrast 넣으면 vascular pattern 보일 수 있음
- Medicine delivery
  - 전공의는 시술 중에는 손 올라오지 못하게 막는 역할
  - C - spine
    - lidocaine test : lidocaine 2cc
    - 손쥐었다 폈다, 어지러운지, 입맛 이상한 것 있는지 확인.
Appendix
- Vascular pattern이 보일때 steroid induced neutrophilia가 보일수있음
- 1년에 한 두 명은 싱글레벨인데도 안듣는다. 체질인 듯.
- 서울대 Cases
1. 44277413강찬석) lipomatosis -> 주사를 많이 맞으면 epidural fat이 증가
2. 47221589임강빈) MRI상 level에 맞게 잘 들어갔는데 효과가 없었다(기회성쌤) -> mechanical factor가 더 큰 환자였을 것(sciatica환자도 하나도 안아픈 특정자세가 있다), 예전에 김기원교수님이 하셨을 때보다 정교수님이하면 효과가 좋은 경우가 있었는데 교수님이 손힘이 좋아 밀어넣는 압력이 높아서 wash out 효과가 있는게 아닌가 생각
3. 48865519장재연) fusion한 환자 screw가 pedicle에 박혀있으니 그것 보고 진행하긴하지만 pedicle근처에 osteophyte도 많고 어려운케이스임, L5/6지만 extraforaminal 이라서 5번으로 주사결정
4. 21823200남득호) intradural pattern 나왔었음
5. 왠만하면 영상의학과 판독을 믿음, 다른 것 같으면 정교수님께 여쭤봄
6. L4) Lt. saphenous area, 무릎저림

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