⚡ ESWT Quick Reference — 부위별 세팅

부위별 ESWT 프로토콜

Shoulder

1) Non calcific SST tendinopathy

장비: Modulith SLK (Storz Medical)
타입: Focused ESWT
Energy flux density: 0.068 mJ/mm²
Shocks: 3000 shocks / session
Sessions: 2 sessions
Interval: 1 week 간격
Anesthesia: 2% lidocaine local anesthesia
Ref) Short-term outcomes of extracorporeal shock wave therapy for the treatment of chronic non-calcific tendinopathy of the supraspinatus: a double-blind, randomized, placebo-controlled trial | BMC Musculoskeletal Disorders | Springer Nature Link

2) Calcific tendinitis

• 위치 : 초음파상 확인되는 석회 중심 부위
• 타입 : focusced
• 세팅 : 0.20 → 0.30 mJ/mm², 2,000 shocks, 4 Hz, 2주 간격 × 3회 (필요시 국소마취)
  • 난치성/큰 석회 (>1.5cm) → 최대 5회까지
• 국소마취
  • 필요시 피부·피하 → 병변 주변부(peri-calcific area) 에 1–2% 리도카인 3–5 mL infiltration
  • 석회 내부 intralesional 주입 금지 → 압력 상승, 파열·심한 통증 유발 위
• reference : EFD 0.10-0.32 mJ/mm², 2000-3000 shocks, up to 5Hz, 1-2주 간격 최대 5회

Shoulder 이외

Elbow CET/CFT tendinopathy

• 위치 : 상완골 외상과/내상과의 건 기시부 최대 압통점
• 세팅 : EFD 0.10 → 0.20–0.25 mJ/mm², ,000 shocks/세션, 4 Hz, 1주 간격으로 3회(최대5회)

Plantar fasciitis

• 위치 : 가장 압통이 심한 내측 종골결절–근막 기시부
• 세팅 : EFD 0.10 → 0.20–0.25 mJ/mm², ,000 shocks/세션, 4 Hz, 1주 간격으로 3회(최대5회)
• 종아리·족저근막 스트레칭 병행, 충격파 후 24–48시간 고강도 활동 회피 교육

Achilles tendinopathy

• 위치:
  • 비삽입부(midportion) : midportion 최대 압통점
  • 삽입부(insertional) : 종골 부착부
• 세팅 : EFD 0.10 → 0.25 mJ/mm², 2000 shocks/세션, 4 Hz, 1주 간격으로 3회(최대5회)
• 편심성 운동 병행, 충격파 후 24–48시간 고강도 활동 회피 교육

Patellar tendinopathy, Jumper’s knee

• 위치 : 슬개건 기시부(슬개골 하극) 최대 압통점 중심 2–3 포인트
• 세팅: EFD 0.10–0.25 mJ/mm², 2000 shocks**, 4 Hz, 1–2주 간격 3회(최대 5회).

Myofascial Trigger Point (ISMST Ch.23)

• ICD-10: M79.1 (myofascial pain syndrome)
• 위치 : 촉진으로 확인된 MTrP 압통점에 biofeedback 기반 적용 (recognition + referred pain 유발 확인)
• Focused ESWT
  • EFD: ≤0.30 mJ/mm²
  • Shocks: 2,000–4,000/session, 200–400 pulses per MTrP
  • Freq: 3–5 Hz
  • 간격: 주 1–2회
  • 세션: 3–8회
• Radial Pressure Wave
  • Energy: ≤2.5 bar
  • Shocks: 2,000–4,000/session
  • Freq: ≤10 Hz
  • 간격: 주 1–2회
  • 세션: 3–8회
• 공통 원칙
  • 무마취 (국소마취 금지 — biofeedback 필수)
  • Pain-adapted intensity: 환자 통증 허용 범위 내 증량
  • 치료 중 "recognition" (환자가 본인 통증 재현 인지) 및 "referred pain" 유발 확인
  • Coupling medium: 초음파 젤
• 사후관리: 개별 부하 조절, 스트레칭·근막 자가치료 지속, 필요시 물리치료 병행
• Ref) ISMST Guidelines Ch.23; Ramon S et al. Int J Surg. 2015; Hong JO et al. Ann Rehabil Med. 2017;41(4):582-588; Jeon JH et al. Ann Rehabil Med. 2012;36(5):665-74

General considerations

• 세션 수 & 간격

  • 표준 3회, 반응 불충분 시 최대 5회까지. 간격은 1–2주. 급성 악화나 고통 과하면 간격증가

• 통증-적응식 증량

  • ISMST 권장사항
  • 1세션 내에서 EFD(또는 bar)를 저강도→목표강도로 단계 상승(환자 허용 범위).
  • Focused ESWT
    • 처음 800–1000 shocks: 0.10–0.12 mJ/mm²
    • 이후 700–800 shocks: 0.15–0.18
    • 마지막 300–500 shocks: 0.20–0.25 (최대 목표치)

• 국소마취

  • 무마취가 더 효과적이므로 원칙적으로 무마취
  • 첫 세션에서 극심한 통증으로 시술 불가할 때나 매우 예민한 환자에서 원할시 국소 마취

• 부작용/사후관리: 점상출혈·일시적 동통 증가 가능. 24–48시간 과부하 회피, 스트레칭 지속, 스포츠 활동은 통증 24h 반응 보며 점진 복귀. 통상 4–12주에 효과 판정.

• 효과 발현 시점

  • 3주 치료 직후 → 즉각적 변화는 제한적일 수 있음.
  • 2–4주 → 일부 환자에서 통증 감소 시작.
  • 6–12주 → 가장 뚜렷한 호전, 효과 판정 권장 시점.
  • 3–12개월 → 장기적 효과 지속.

• 도수/운동 병합

  • Plantar Fascitiis - 종아리·족저근막 스트레칭
  • Achilles tendinopathy - 편심성 운동병행
  • Patellar tendinopathy 도 점진적 로딩 프로그램 동반

Reference

• ISMST Guideline

ISMST 권고안의 핵심 원칙

표준 프로토콜

• 세션 수: 3회가 기본 권장사항[1]

• 간격: 주 1회 (7일 간격)[1][2]

• 충격파 수: 세션당 2000회[1]

• 에너지 밀도: 환자가 견딜 수 있는 최대 강도[1]

프로토콜 조정 요인

증상 기간에 따른 조정

• 증상 기간이 길수록 더 많은 세션이 필요할 수 있음[2]

• 만성 병변의 경우 4-6회까지 연장 가능

에너지 밀도에 따른 조정

• 낮은 에너지 밀도 사용 시 더 많은 세션 필요[2]

• 고에너지와 저에너지 간 효과 차이는 세션 수로 보정 가능

병변 특성에 따른 조정

• 석회성 병변: 고에너지(0.33-0.78 mJ/mm²) 사용 가능[3]

• 비석회성 병변: 중등도 에너지(0.10-0.35 mJ/mm²)[3]

회전근개 힘줄병증 특화 프로토콜

회전근개의 경우 대부분의 연구에서:

• 3-4회 세션이 표준[3]

• 주 1회 간격(7일)[3]

• 2000-2400회 충격파[3]

• 0.10-0.20 mJ/mm²가 일반적이며, 환자 내성에 따라 0.35 mJ/mm²까지 증량[3]

중요 고려사항

• 국소마취제 사용은 권장되지 않음(통증 피드백이 치료 강도 조절에 중요)[3]

• 단독치료보다는 운동치료와 병행하는 것이 일반적[2]

• 방사형(rESWT)과 집속형(fESWT) 간 효과 차이는 명확하지 않음[1]

회전근개 힘줄병증의 평가 일정

최근 연구들의 표준 프로토콜:

• 4주: 조기 반응 확인

• 12주(3개월): 중간 평가

• 24주(6개월): 주요 평가시점 (1차 종료점)

• 48주(12개월): 장기 효과 평가 [2]

힘줄 재생의 시간별 변화

조기(4-6주)

• 주로 통증 감소 효과(substance P 감소, 신경섬유 변화)

• 힘줄 구조적 변화는 미미

중기(3개월)

• 점진적 통증 완화 및 기능 개선

• 미세구조 재조직화 시작

• 신생혈관 형성 진행

후기(6-12개월)

• 콜라겐 조직화 및 힘줄 균질성 개선이 가장 뚜렷

• 힘줄 단면적 감소(부종 감소)는 26주에 유의미 [5]

• 미세형태학적 재형성(P6, SUM 감소, PPP, Q6 증가)이 지속적으로 진행 [5]

임상적 권고사항

재평가 및 추가 치료 결정

• 치료 완료 직후(4주) 평가는 부작용 확인 목적으로만 시행

• 3개월 시점에서 중간 평가 후 반응 확인

• 6개월 시점이 주요 치료 효과 판정 시점

• 6개월에 불충분한 반응 시 추가 치료 고려

추가 치료 세션 고려 시점

• 일반적으로 첫 치료 과정(3-4회) 완료 후 최소 3-6개월 대기

• 조기 재치료는 권장되지 않음(힘줄 재생 과정 방해 가능성)

• 만성 병변이나 불완전 반응의 경우 6개월 평가 후 추가 세션 고려

영상 평가 시점

• 초음파: 3개월, 6개월, 12개월

• MRI: 치료 전, 24주, 48주 [2]

• 구조적 변화는 임상 증상 개선보다 늦게 나타날 수 있음

스테로이드와 병용

임상 권고사항

급성 통증 시:

1. 물리치료 + 운동치료 우선
2. 필요 시 단기 스테로이드 주사 고려 (1-2회 제한)
3. 스테로이드 후 최소 4-6주 대기 후 ESWT 시작

만성 힘줄병증 시:

1. ESWT를 1차 치료로 고려 (스테로이드 없이)
2. 물리치료 및 운동치료 병행
3. 필요 시 히알루론산 주사 병행 고려

병행 시 주의사항
만약 스테로이드를 이미 투여한 경우:

• 최소 4-6주 대기 후 ESWT 시작
• 스테로이드의 힘줄 약화 효과가 어느 정도 회복될 시간 필요
• 동시 투여는 피할 것

부분파열에서의 특별 고려

부분파열에서는 스테로이드 사용을 더욱 신중히 해야 합니다:

• 스테로이드는 파열 진행 위험 증가 가능
• ESWT 단독 또는 히알루론산 병행이 더 안전
• 재생이 목표이므로 스테로이드의 치유 억제 효과가 더 문제