0. 개요

1. History taking
   • 환자를 보고 한편의 기승전결이 있는 소설이 머릿속에 그려져야 한다
     • (결 = pain).
   • pain을 일으키는 activity
   • pain area
     • 어깨 : 오십견(deloid insertion) / rotator cuff(손상부위, 동작으로 유발)
   • onset time
     • acute(섬유륜파열/석회흡수/외상)
     • subacute(과사용)
     • chronic onset(직업,운동,생활환경)
2. Musculoskeletal Examination

   1. Inspection
      tendon/ligament/muscle : swelling, redness
      joint/synovium : swelling, redness
      bone : abnormal position, deformity

   2. Palpation
      tendon/ligament/muscle : tenderness, warmth, tight muscle band
      joint : tenderness of joint structures
      - shoulder : SC, AC joint
      - knee : retinaculum, cartilage, joint line
      - hip : GT area
      bone : the extent of pain/deformity
      - 압박골절 : severe percussion Td
      - Rib Fx. : exam each ribs

   3. ROM (provocative test)
      Active ROM은 환자 스스로가 도움 없이 시행, Passive ROM은 relax 상태에서 검사자에 의해 시행
      goniometer로 측정 및 기록
      - 건측과 비교, 비교 안되면 연조직 유연성 체크
      painful LOM 확인
      3.1. shoulder
      - Flex / abd / Int. scratch / Ext. scratch / Ext rotation
      3.2. Knee
      - full flexion : joint
      - (Mcmurray) : meniscus
      3.3. hip
      - Full flexion : joint
      - (FADIR / FABER) : impinge
      - (Ober) : ITB
      3.4. SI joint
      - (compression or gapping test)

   4. Special tests

      • 해당 부위에 2개이상 중복해서 조사하여 sensitivity 보완

1. Musculoskeletal Examination

1.1. Inspection

각 muscle 의 shape, size, atrophy, and symmetry를 보아야 한다. joint 또는 bones은 deformity, swelling, redness, abnormal position을 잘 보아야 한다.

1.2. Palpation

Muscle 의 tenderness, tenderness를 일으키는 activity, abnormal swelling, warmth, tight muscle band, muscle tone, any deformity 등을 잘 보아야 한다. Bone, joint 의 검사 시에도 the extent of any deformity, warmth, swelling, and pain with palpation을 확인한다.

1.3. ROM

Active ROM은 환자 스스로가 도움 없이 시행하고, Passive ROM은 환자는 relax 한 상태에서 검사자에 의해 시행되고 goniometer로 각도를 측정한다. 동시에 pain을 유발하는 지도 함께 보아야 한다. ROM의 측정은 Knapp and West에 의한 360-with 0-degree system과 Norkin과 West에 의한 180-degree system이 대표적인 데 최근의 경향은 Norkin등의 방법이 많이 사용되고 있다. 정상 ROM에 대한 참고치는 다음과 같다. (Braddom: Physical medicine and Rehabilitation, Chapter 1. pp 13-19 참조)

1.3.1. normal ROM

• Cervical spine: Flex 45 / Ext 45 / Lat flex 45 / Rot 60
• Thoracolumbar: Flex 80 / Ext 30 / Lat flex 40 / Rot 45
• Shoulder: Flex 180 / Ext 60 / Abd 180 / IR 90 / ER 90 / Horiz Add 40 / Horiz Abd 130
• Elbow: Flex 150 / Ext 0
• Forearm: Pro 90 / Sup 90
• Wrist: Flex 80 / Ext 70 / UD 30 / RD 20
• Thumb: DIP 90 / MP 50 / Abd 50 / Opp 50
• Fingers: MP 90 / PIP 110 / DIP 80 / Abd 25
• Hip: Flex 120 / Ext 30 / Abd 45 / Add 30 / IR 35 / ER 45
• Knee: Flex 135
• Ankle/Foot: PF 50 / DF 20 / Inv 35 / Ev 20

1.3.2. ROM per joint (Measurement Method)

• Shoulder
  1. Flexion / Extension: Sitting 자세에서 팔을 앞·뒤로 올림. Arching back, trunk rotation 피함.
  2. Abduction: Sitting 자세에서 팔을 옆으로 올림. Trunk rotation, lateral movement 피함.
  3. Internal / External rotation:
     • Supine: Shoulder 90° abduction, Elbow 90° flexion. Forearm을 머리쪽(ER), 다리쪽(IR)으로 눕혀 측정.
     • Sitting: Elbow 90° flexion. Forearm을 안쪽(IR), 바깥쪽(ER)으로 움직여 측정.
• Elbow (Flexion)
  • Supine 또는 Sitting. Forearm supination 상태에서 sagittal plane 따라 굽힘.
• Forearm (Pronation / Supination)
  • Sitting 또는 Standing. Elbow 90° flexion 상태에서 transverse plane 따라 회전.
• Wrist
  1. Flexion / Extension: Elbow flexion + forearm pronation 상태. Sagittal plane 따라 손목 굽힘/펴기.
  2. Radial / Ulnar deviation: Elbow flexion + forearm pronation 상태. 손목 고정 후 안쪽(RD), 바깥쪽(UD)으로 이동.
• Hip
  1. Flexion (knee extension): Supine or Side-lying. 축 = greater trochanter. 기준 = ASIS–PSIS 연결선에 수직, GT 지나가는 선이 0°. 이동축 = lateral femur 평행.
  2. Extension (knee extension): Prone. 다리를 뒤로 들어올림.
  3. Flexion (knee flexion): Supine or Side-lying. 무릎 굽힌 채 다리 들어올림.
  4. Abduction / Adduction: Side-lying, knee extended. 기준 = 양쪽 ASIS 연결선에 수직, GT 지나가는 선이 0°. Trunk rotation 피함.
  5. Internal / External rotation: Supine or Sitting. Hip & knee 90° flexion. Coronal plane 따라 안쪽(IR), 바깥쪽(ER)으로 이동.
• Knee (Flexion)
  • Prone. Hip neutral 상태에서 heel이 엉덩이에 닿을 때까지 굽힘.
• Ankle (Dorsiflexion / Plantarflexion)
  • Stationary arm = lateral malleolus 아래 sole과 평행. Movement arm = fifth metatarsal 평행.
• Spine ROM
  • 측정 도구: goniometer, plumb line, measuring tape. 가장 정확: inclinometer.

1.4. Contracture

Lack of full passive ROM resulting from joint, muscle, or soft tissue limitations

• Muscle tightness
  • 원인이 spasticity든, immobilization이든, muscle inflammation이든 간에 근육의 intrinsic property의 변화에 의한 결과로서 passive ROM시 많은 tension이 걸리거나 ROM이 되지 않는(Myogenic contracture) 상태
• Muscle shortening
  • 근육의 길이의 감소는 초기에 주로 intrinsic muscle supporting tissue, 즉 perimysium에서 일어나고, 그 후 실제적인 m. fiber shortening이 오는데 이는 주로 sarcomere 수의 감소에 기인한다.
  • Two joint 이상을 crossing 하는 muscle의 중요성(biomechanical importance)
    • 한 joint 의 motion에 또 다른 joint가 영향 받는다.
    • 한 joint 의 motion으로 다른 joint를 control(움직이게 하거나, stabilization시키거나)
    • Passive component로서 대단히 효율적인 구조 - 따라서 이의 shortening에 대하여 경각심을 가져야 한다.

Special testing

Ref) Magee DJ: Orthopedic physical assessment

1. Thomas test

• Supine position에서 table 바깥에 무릎 떨어뜨리고, 반대 다리를 knee to chest.
  • thigh 들리면 hip flexor contracture
  • knee 펴지면 rectus femoris만의 contracture
  • 둘다 일어나면 rectus femoris or two joint muscle 모두 contracture

2. Ober test

• side lying position, 아래쪽은 hip & knee 는 위쪽 다리 adduction에 방해 안되는 자세에서
  • 윗다리를 펴고 중력으로 테이블까지 passive adduction 안됨 : TFL
  • 윗다리의 무릎만 90도 굽히고 치료사가 테이블까지 passive adduction 안됨 : G.med
  • 윗다리 고관절 굽히고 무릎 펴고, 상체 supine : G.max

3. Ely test (Duncan-Ely test)

• prone position에서 knee를 flexion시켰을 때
  • hip이 flexion되면 rectus femoris tightness

4. Silfverskiold test

• supine position, passive ankle dorsiflexion시킬 때
  • knee flexion에 비해 knee full extension에서 dorsiflexion 각도 감소하면 gastrocnemius tightness

5. Tripod test

• sitting position, knee passive extension 시킬 때,
  • trunk extension 되면 hamstring tightness

6. 90-90 SLR test

• supine position, hip & knee 90도 flexion, 양손으로 자신의 허벅지를 잡아 자세 유지
  • knee active extension 으로 -20도까지 안되면 hamstring tightness

2. Shoulder pain

2.1. DDx.
견부통증 환자를 볼 때는 우선 감염, 골절, 악성종양과 같은 질환을 항상 먼저 배제해야 한다. 이후 간단한 병력청취와 견관절, 경추의 ROM test를 시행하여 경추 문제인지 견부 문제인지를 감별하는 것이 중요하다. 또한 반드시 기억할 점은 하나 이상의 문제가 복합적으로 존재할 가능성을 항상 염두에 두어야 한다는 것이다.

견관절의 문제

• Rotator cuff tendon tendinosis, tear, rupture (d/t, r/o impingement syndrome) (검사: empty can, full can, Neer, Hawkins)
• Biceps tendon & rotator interval lesions (Yergason)
• Calcific tendinitis
• Bursitis including calcific bursitis

관절낭의 문제 (painful stiff shoulder)

• Idiopathic adhesive capsulitis
• Secondary adhesive capsulitis

관절와순 / 상완와관절인대

• Instability (apprehension, relocation)
• Bankart lesion
• SLAP lesion (검사: O’Brien, Anterior slide, Whipple, Horizontal adduction)

관절연골

• Osteoarthritis
• Cuff arthropathy
• 염증성 관절염 (RA, SpA 등)

견관절 외부 관절 / 근육

• AC joint: degeneration, sprain, subluxation, dislocation
• SC joint: degeneration, sprain, subluxation, dislocation
• Myofascial pain syndrome (MPS)

경추부 질환

• 추간판 병변
• 후관절증
• 퇴행성 변화
• 불안정성

신경계 질환

• Cervical radiculopathy (d/t HIVD)
• 척추관 협착증
• Neuralgic amyotrophy
• 견관절 주변 말초신경 손상

Red flag sign

• 악성종양
• 감염
• 골절

*회전근개 손상과 충돌 증후군은 동일한 개념은 아니며, 충돌 증후군은 회전근개 손상의 한 기전으로 설명된다.

2.2. Evaluation

2.2.1 병력청취
통증의 위치가 감별진단에 도음이 된다. 견관절(상완와관절) 부위, 견봉하 부위 혹은 상완골의 근위부 통증은 견관절 구조물에 의한 통증일 가능성이 많고 견관절보다 근위부 즉, 견갑대(shoulder girdle)의 통증은 경추부 문제로 인한 통증일 가능성이 크다. 견관절에 의한 통증은 연관통이 주관절보다 원위부로 가는 경우는 극히 드물다. 이 경우는 C-HIVD를 의심해 봐야 한다. 유착성 관절낭염의 경우 전형적으로 상완골 근위부, 즉 삼각근이 상완골에 부착하는 부위에 통증을 호소한다.

2.2.2 신체검사

1. ROM test (1.3 참조)
   환자의 ROM을 모르는 상태에서 passive ROM을 먼저 측정하면 자칫 심한 통증을 불러일으킬 수 있으므로 active ROM을 먼저 측정한다. Active ROM은 보통 외전, 굴곡, 외회전, 내회전을 많이 측정하게 되며, 내회전의 경우 ROM 제한이 있는 경우 측정이 어려워 scratch test로 재는 경우가 많다.
   (ext. rotation: 굴곡 상태에서 손을 목 뒤로 넘겨 손가락이 닿을 수 있는 가장 낮은 척추 분절, int. rotation: 손을 내리고 등 뒤로 돌려 엄지손가락이 닿는 가장 높은 척추 분절)

   Passive ROM 측정 시에는 견갑골을 잘 고정하는 것이 중요하며, 가급적 goniometer를 사용하는 것이 권장된다. 네 방향 모두에서 LOM이 있는 경우 유착성 관절낭염을, 한 가지 방향(주로 극상근건이 당겨지는 내회전)에서 LOM이 발생할 시 회전근개 이상을 의심해볼 수 있다.

2. 유발검사 (1.5 참조)
   다양한 유발검사가 있으나 모든 유발검사를 다 시행할 필요는 없으며, 유발검사의 특이도가 생각보다 높지 않다. 우선 병력과 ROM test, 압통점 등으로 개략적인 방향을 잡고 적절한 검사를 취사선택하는 것이 바람직하다. 각각의 provocation test 구체적인 방법에 대해서는 인터넷에 올라와 있는 동영상을 참조하기 바란다.

2.2.3 영상검사

1. X-ray
   선별검사로 반드시 촬영하며, 골절, 골관절염, 석회성 건염, 견봉하 골극 등을 확인할 수 있고 회전근개 질환이나 불안정성을 보는데도 도움이 된다. 특히 유착성 관절낭염의 경우 다른 견관절 질환에 이차적으로 발생할 수 있으며, 단순방사선으로 쉽게 감별되는 견관절 골관절증과 임상적으로 유사하므로 진단 기준에 ‘정상 단순 방사선 촬영 소견’이 포함되어 있다. 따라서 반드시 확인이 필요하다.

2. 초음파
   견관절은 초음파가 가장 흔히 적용되는 관절로, 관절의 움직임에 따른 연부조직의 변화를 볼 수 있는 등 많은 장점이 있다. 또한 치료적으로 중요하므로 견부통증 진료의 핵심이 되는 도구이다.

3. MR arthrography
   가장 뛰어난 영상검사법이며, 관절와순이나 상완와관절인대의 병변이 의심될 경우 촬영해 볼 수 있다.

2.3. Management

2.3.1 Injection technique
약물이나 물리치료에 비해 치료효과가 빠르며, 재활의 과정에서 적절히 사용하는 것은 매우 효과적이다. 다음과 같은 기법이 있다.

1. 관절낭내 주사 (IA) → SST tear (articular side)
2. 견봉하삼각근하 윤활낭 주사 → bursitis, SST tear (bursal side)
3. 상완이두근 장두건 윤활낭 주사 → biceps tendinitis
4. 석회 흡인술 → calcific tendinosis
5. 수압 팽창술 → adhesive capsulitis

2.3.2 운동치료
다음과 같은 순서로 이루어진다.
스트레치를 통해 최대한의 관절 가동 범위를 얻음 → 견갑 안정화 운동으로 견갑골의 움직임 정상화 → 회전근개 강화 운동

2.3.3 수술적 치료
Red flag sign(+) 혹은 보존적 치료로 해결되지 않는 경우 시행한다.

3. Low back pain

<요통과 경부통에서 감별해야 할 통증의 종류>

• 정의·특징
  방사통 (Radiating pain)

  • 신경근의 기계적 압박 혹은 화학적 염증에 의해 신경절을 따라 발생하는 통증
  • 신경절을 따라 저리고 당기는 양상의 통증
  • 경계가 비교적 명확
  • 흔히 무릎 이하로 내려감
  • 근력 약화 동반 가능

  추간판성 동통 (Diskogenic pain)

  • 추간판 자체에 의해 발생하는 통증, 추간판 내 압력에 따라 증상이 변함
  • Axial pain
  • 물건 들기, 자세, 발살바법 등에 의해 악화
  • 연관통, 방사통을 동반할 수 있음

  연관통 (Referred pain)

  • 통증 부위를 직접 지배하는 신경이 아닌 다른 신경에서 지배받는 부위 통증
  • 대뇌가 실제 원인을 구분하지 못하여 발생
  • 경계 불명확, 심부통
  • 예: C2~3 facet joint syndrome에서 발생한 후두부 두통

3.1. DDx.
Lumbar radiating pain syndrome

• Cauda equina syndrome
• Conus medullary syndrome
• HIVD
• Spinal stenosis (central, foraminal) → congenital, acquired
• Spondylolisthesis

Lumbar axial pain syndrome

• Sacroiliitis
• Facet joint syndrome
• Internal disc disruption

Etc.

• Compression fracture
• Pathologic fracture

LBP 환자에서 자세한 문진과 검진을 통해 radiating pain 여부를 확인하는 것이 중요하다. 또한 voiding symptom과 bowel habit 변화를 반드시 확인하여 수술 적응증이 될 수 있는 Cauda equina syndrome, Conus medullary syndrome 여부를 감별해야 한다.

3.2. L-HIVD : physical exam (감각 / MMT / DTR)

• L3: 대퇴 전내측 / KE / KJ
• L4: 하퇴 전내측, 발목 내측 / ADF / KJ
• L5: 하퇴 전외측, 족배부 내측 / LTE / KJ
• S1: 종아리, 족배부 외측 / APF / AJ

4. Peripheral neuropathies

4.1 Introduction
말초신경병증은 중독, 대사이상, 면역학적 문제에 의한 generalized neuropathy이거나 compression, traction, trauma 등에 의해 특정 nerve에 injury가 발생한 focal neuropathy로 나뉜다. 각각은 분류체계로 구분되며 보통 EDx.를 통해 감별한다.

4.1.1 Classification of generalized peripheral neuropathies (Braddom, 4th)

• Demyelinating, mixed sensory and motor, diffuse → Hereditary motor and sensory neuropathies (1, 3, 4)
• Demyelinating, mixed sensory and motor, multifocal → AIDP, CIDP, Leprosy
• Demyelinating, motor > sensory, multifocal → Multifocal motor neuropathy
• Axonal, mixed sensory and motor, diffuse → Alcohol neuropathy, AIDS neuropathy, Amiodarone
• Axonal, mixed sensory and motor, multifocal → Mononeuritis multiplex
• Axonal, motor > sensory, diffuse → Lead neuropathy, Dapsone toxicity, HMSN type 2 and 5
• Axonal, motor > sensory, multifocal → Axonal GBS, Porphyria, Diabetic amyotrophy
• Axonal, sensory > motor, diffuse → Carcinomatous neuropathies (oat cell), Vit B6 toxicity, Vit E deficiency, Drugs: vincristine, cisplatin, isoniazid
• Axonal, sensory > motor, multifocal → Miller Fisher variant of AIDP, Sjögren’s syndrome
• Axonal & demyelinating, sensory and motor, diffuse → Diabetes, Uremia

4.1.2 Classification of Nerve injury (Seddon & Sunderland system, Braddom 4th)

• Neurapraxia (1st degree): Focal conduction block without axonal damage
• Axonotmesis (2nd degree): Axon damage with Wallerian degeneration, supporting structures intact
• 3rd degree: Damage to axon and endoneurium
• 4th degree: Damage to perineurium and endoneurium
• Neurotmesis (5th degree): Damage to axon and all supporting structures

4.2 Mononeuropathies

4.3 Carpal tunnel syndrome

4.3.1 Introduction
가장 흔한 mononeuropathy로, 여성에게 흔하다. 반복적인 손 사용, 당뇨 등이 촉발 인자이며 50%에서 양측성으로 발생한다. Median n.이 수근관을 지나면서 포착되어 발생한다. Median n. 지배 영역에서 numbness, tingling sense가 발생하며 통증은 주로 아래팔로 방사되고 드물게 어깨까지 전파된다. 밤에 증상이 악화되고 손을 털면 증상이 완화된다 (Flick sign). 병 진행 시 thenar atrophy가 나타난다.

4.3.2 Evaluation

1. Physical exam

   • Median n. 영역 감각검사
   • APB, opponens pollicis 근력 감소/위축
   • Tinel sign at wrist, Phalen’s sign

2. EDx. → 확진 및 severity 결정. C6 radiculopathy, brachial plexopathy 감별 필요
   Bland scale for carpal tunnel syndrome

   • Grade 0: normal
   • Grade 1 (very mild): CTS demonstrable only with most sensitive tests
   • Grade 2 (mild): sensory NCV slow on finger/wrist measurement, normal terminal motor latency
   • Grade 3 (moderate): sensory potential preserved with motor slowing, distal motor latency to APB < 6.5 ms
   • Grade 4 (severe): sensory potentials absent, motor response preserved, distal motor latency to APB < 6.5 ms
   • Grade 5 (very severe): terminal latency to APB > 6.5 ms
   • Grade 6 (extremely severe): sensory & motor potentials effectively unrecordable

5. Conference

5-1. Anatomy

03.07. Medical seminar

• Motor weakness in stroke patients, assessment, rehabilitation, recovery course
  03.09. Basic anatomy
• Shoulder & Brachial plexus
  03.16. Clinical anatomy
• Shoulder
  03.23. Medical Seminar
• Complications in SCI patients + ASIA scale
  03.30. Basic anatomy
  04.06. Clinical anatomy
• Forearm & wrist
  04.13. Medical seminar
• Assessment tool & Therapeutic strategy in Swallowing
  04.20. Basic anatomy
• Hand & wrist
  04.27. Clinical anatomy
  05.04. Medical seminar
• Neurogenic bladder dysfunction
  05.11. Basic anatomy
• Hip & Knee
  05.18. Medical seminar
• Pressure injury
  05.25. Clinical anatomy
• Hip & Knee
• Hand & wrist
• Forearm & wrist
• 06.01. Medical seminar
• Pharmacological management in cognitive impairment
  06.08. Basic anatomy
• Ankle & foot
  06.15. Clinical anatomy
• Ankle & foot
  06.22. Medical seminar
• Physical Modalities

5-2. 초음파/Intervention Workshop

Intervention